Lisa 
Viljandi Linnavolikogu 25.02.2009
määrusele nr 115

VILJANDI  LINNAVALITSUS
SOTSIAALAMET
AVALDUS PUUDEGA LAPSE  HOOLDAJATOETUSE  SAAMISEKS

Avaldaja nimi:		
Isikukood:		
Elukoht:		
Kontakttelefon:		
Sotsiaalne staatus:		

Lapse nimi:		
Isikukood:		
Elukoht:		
Lapse vanus:		
Puude olemasolu:	⁭ sügav	⁭ raske	⁭ keskmine	⁭ määramata	

Palun hooldajatoetus kanda minu pangakontole		

Kohustun teatama kirjalikult 10 päeva jooksul kõigist muudatustest, mis on seotud elukoha muutusega, tööle asumisega, hoolealuse puude raskusastme muutumisega või lõppemisega, tema paigutamisega haiglasse, hooldekodusse või surma korral – st asjaoludest, mis toovad kaasa määratud toetuse maksmise peatamise, lõpetamise või suuruse muutmise.

Kuupäev		Allkiri	

Lisa:
1) isikut tõendav dokument;
2) arstliku ekspertiisi otsus lapsele puude astme määramiseks;
3) rehabilitatsiooniplaan;
4) kohtumäärus eestkostjaks määramise kohta;
5) perekonnas hooldamise leping